Mutuelle d’entreprise obligatoire : ce que dit la loi

L’obligation d’adhérer à une mutuelle d’entreprise peut aller à l’encontre de la volonté d’un salarié. Le point sur le fonctionnement d’une complémentaire santé d’entreprise ainsi que sur les cas de refus permis, avec les règles à jour des dernières réformes.

Définition

Le principal intérêt d’une mutuelle réside dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Les frais que vous devez payer lorsque vous vous rendez chez un médecin, un spécialiste ou un pharmacien sont le plus souvent remboursés par l’assurance maladie (sécurité sociale), mais pas intégralement. En fonction de l’étendue des garanties qu’elle prévoit, la complémentaire vous rembourse tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l’assurance maladie. Et avec le dispositif du tiers payant, vous pouvez même être dispensé d’avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé. Exemple : si vous devez acheter des médicaments prescrit sur ordonnance et que ceux-ci sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle, vous n’aurez pas à verser un seul centime au guichet de votre pharmacie.

Avoir une mutuelle permet donc de vous faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Si vous n’avez pas de complémentaire santé, vous devrez payer ces frais de votre poche, et donc débourser des sommes qui peuvent parfois atteindre des montants très importants (hospitalisation, frais dentaires, frais d’optique…). C’est l’une des raisons pour lesquelles la loi prévoit de généraliser les dispositifs des complémentaires santé à toutes les entreprises au cours de l’année 2015.

Adhésion

Pour bénéficier d’une complémentaire santé, il faut soit souscrire soi-même le contrat individuel de son choix (en s’adressant à une mutuelle, une assurance, une banque…), soit adhérer à l’assurance collective de son entreprise. La plupart des entreprises ont en effet mis en place une complémentaire santé en faveur de leurs salariés (et de leurs ayants droit), et ce à des conditions souvent plus avantageuses qu’en cas de souscription individuelle. Lors de votre embauche, la liste des accords applicables dans l’entreprise vous est ainsi communiquée par votre employeur. Vous n’avez aucune démarche à accomplir pour adhérer : votre couverture est directement négociée par votre entreprise (tarifs, étendue des prises en charge…). L’employeur peut participer au paiement des cotisations pour tout ou partie, ce financement étant toutefois imposé, voir ainsi l’imposition d’une mutuelle d’entreprise.

Législation

Toutefois, toutes les entreprises ne disposent pas d’un système de complémentaire santé. À ce jour, plusieurs millions de salariés sont donc sans mutuelle d’entreprise. Pour faire face à cette situation, la loi de sécurisation de l’emploi votée en 2013 prévoit l’instauration d’une complémentaire santé obligatoire pour toutes les entreprises d’ici 2016, y compris pour les TPE.

Objectif de cette réforme : assurer une couverture santé minimale à tous les salariés. Le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 a ainsi défini les niveaux de couvertures minimum que devra proposer toute mutuelle d’entreprise. Ce texte prévoit notamment que ces garanties devront couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité.

Refus

Prises en charge insuffisantes, coût trop important… les garanties prévues par une mutuelle d’entreprise peuvent ne pas convenir à tous les salariés, qui préfèrent ainsi souscrire un contrat individuel ou qui tout simplement refusent de cotiser au contrat collectif d’entreprise. Mais cette possibilité de choisir n’est pas ouverte à tous, puisque la mutuelle d’entreprise est bien souvent obligatoire pour les salariés qui intègrent une entreprise.

Conditions

La loi prévoit qu’un salarié peut toutefois refuser la mutuelle de son entreprise sous certaines conditions, et principalement lorsque vous vous trouvez dans un des cas suivants :

vous avez déjà souscrit une complémentaire santé individuelle et le dispositif de prévoyance prévoit la faculté de ne pas adhérer ;
vous êtes déjà couvert en tant qu’ayant droit (lorsque vous bénéficiez déjà de la complémentaire de votre conjoint par exemple) et le dispositif prévoit cette possibilité de dispense ;
alors que vous êtes déjà présent dans l’entreprise, le dispositif est mis en place par décision unilatérale de l’employeur et nécessite une cotisation du salarié.

CDD

Un salarié en CDD peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise si l’acte qui a instauré la complémentaire santé de l’entreprise prévoit cette possibilité. Si son CDD est d’une durée supérieure à un an, ce refus du salarié devra en plus être justifié par des documents prouvant qu’il a souscrit une couverture complémentaire ailleurs.

Vous pouvez aussi consulter notre modèle de lettre pour résilier sa mutuelle.

Pour une lecture illimitée hors ligne, vous avez la possibilité de télécharger gratuitement cet article au format PDF :